英国调查人员得出结论，一架搜救直升机在降落在普利茅斯一家医院时，被冲落的气流吹走了一名公众，造成了一系列行政和程序上的错误。
英国航空事故调查处(AAIB)在其对2022年3月4日事件的最终报告中详细说明了这些问题，称各方都不清楚谁应该负责——如果有的话——清理德里福德医院的直升机着陆点，最重要的是，清理周围地区。
S-92由布里斯托直升机公司操作用于搜索和救援任务
布里斯托直升机公司代表英国海事和海岸警卫局运营，总部位于纽基机场的西科斯基S-92 (G-MCGY)的机组人员被要求从康沃尔郡廷塔格尔附近的河谷中救出一名体温过低的伤员。
在将伤员用绞车吊出后，决定用S-92公路将病人转移到医院，这大约需要10-12分钟，而不是另一种需要几个小时的公路转移。
在前往普利茅斯北部的德里福德医院的途中，S-92的机组人员利用轻微的西北风，选择了西风的方式到达该医院的直升机起降地点(HLS)。
然而，飞行员指出，随着风向的变化，“下冲气流将被吹向与HLS南面和东面接壤的停车场”。
两名机组人员都经验丰富，曾在皇家海军驾驶过韦斯特兰海王。
由于这种方法的性质——包括“从公共道路上横向改变路线，向前向左滑向高速公路”——在后期阶段，只有副驾驶“能看到停车场”。因此，他被选为飞行进场和降落。
当S-92飞机飞过距地面1100英尺的地方时，直升机指挥官警告说，下冲气流“将越过左侧停车场”——也就是B停车场——并表示，如果副驾驶认为有必要，应该进行复飞。
根据飞机的操作手册，S-92的最大下冲速度约为50节(92公里/小时)，发生在直升机下方约100英尺处——在这种情况下，降落前约25秒。
当速度低于80kt (150km/h)时，S-92的右侧舱门被绞车操作员打开，他报告说HLS是安全的。
虽然在直升机飞过的停车场发现了一个人，但副驾驶“也相信他看到了两个人……在高速公路墙的西南端，沿着人行道向东走”。
此外，医院的闭路电视录像还显示，另外两个人沿着HLS的南墙行走，然后在墙的东南角的缝隙处停下来，观看S-92的接近。
“12秒后，他们都被吹倒了，其中一人头部严重受伤，”报告说。尽管头部受伤的人得到了医护人员的立即治疗，并在14分钟内被转移到医院的急诊科，但他们当天晚些时候死亡。
事故发生后，德里福德医院立即禁止最大起飞重量超过5吨的直升机(S-92的最大起飞重量约为12吨)使用HLS。此外，当局还对进入停车场施加了额外限制。
S-92公路从东边经过一个停车场，有两个地方的旁观者被下沉气流吹走
事后对S-92机组人员的采访显示，对于谁(如果有的话)负责控制通往HLS和周围停车场和道路的通道，以及是否以及何时进行了风险评估，他们感到困惑。
“(副驾驶)补充说，他预计每家医院都对其HLS进行了风险评估，并确定了适当的第三方缓解措施，”调查称。
但后来发现，在医院从事风险评估工作的人员中，没有人有直升机操作的经验。报告称，HLS的设计师也缺乏直接飞行经验，该机场于2015年开放。
英国卫生部2008年发布的指导意见称，应在轻型直升机停机坪周围建立至少30米(100英尺)的下冲区，“该区域应远离人员、停放的汽车和建筑物”。它补充说，大型直升机需要更大的下洗区，但尺寸不详。
AAIB表示，“德里福德”号HLS的设计“似乎符合”这些规定。
英国民航局(CAA)随后的建议不具有追溯性，规定了50-65米重型直升机的禁区。AAIB分析表明，B停车场大部分位于大型直升机的下洗区。
在HLS建造之前进行的风险评估只确定了降落地点本身范围内“对公众造成伤害”的下冲风险。因此，报告称，“所有的缓解措施都集中在限制进入这个空间上”。
医院在2015年发布的一份文件中建议，直升机操作员应该按照指定的飞行路径到达和离开;然而，布里斯托将其视为“咨询”，因为气象或性能方面的考虑可能要求采用不同的方法。然而，这种政策上的分歧并没有传达给医院。
报告指出，其他使用HLS的直升机运营商也使用了不同的飞行路径，在某些情况下，这些路径同样没有与医院共享。
该医院在2015年发布的另一份业务文件也详细说明，其应急响应小组不负责管理HLS边界以外的人员。
“(布里斯托)在2017年7月收到了一份副本，但他们在总部或纽基基地找不到。在卫生署使用HLS的其他运营商没有看到这份文件。”
调查称，医院信托基金于2020年发布的HLS标准操作程序手册也“没有规定直升机抵达时，任何医院停车场或HLS边界外道路上的行人或车辆必须采取的任何行动”。
作为调查的结果，AAIB向包括英国民航局、英国国民健康服务机构等在内的几个组织发布了9项安全建议，重点是改进对下冲风险的指导和评估。它补充说，还应该为着陆点管理人员引入专门的直升机培训，并建立一个hss的“实时”数据库。
