一名妇女在急诊室被发现反应迟钝后死亡，她的妹妹批评NHS信托机构在提高患者安全方面做得不够，也没有与她的家人沟通。

　　39岁的Inga Rublite是两个孩子的母亲，她于1月19日晚上10点30分来到诺丁汉皇后医疗中心，主诉头痛、视力模糊和恶心。

　　后来，急诊室的工作人员在她身上发现了一件外套，上面全是她自己的呕吐物和尿液。

　　在被转移到重症监护室后，因加被发现遭受了“严重的、不可逆转的”脑损伤。两天后，她去世了。

　　在伦敦广播公司报道了因加的案件后，对她死亡的情况进行了调查。上个月，该调查得出结论，虽然因加脑部的“灾难性出血”可能是致命的，但医院错过了两次治疗她的机会，未能识别出“持续且不断升级的脑出血症状”。

　　在调查结束后不久，英加的双胞胎妹妹伊内斯·布里德接受了伦敦广播公司的采访，她说，她并没有接近结束，并对医院对待她家人的方式感到遗憾。

　　当被问及医院是否做了足够的努力与她保持联系时，伊内斯哀叹缺乏沟通:“没有(他们不善于让我们了解最新情况)……他们向我提供了他们将要改变的步骤，他们也在调查中告诉了这些步骤——(但)仅此而已。”

　　七个月过去了，伊内仍在努力理解她的损失和她双胞胎妹妹的死亡。

　　她说:“我们之间不仅有姐妹情谊。事情远不止这些。她也是我最好的朋友。

　　“在我看来，动脉瘤在错误的时间破裂，她在错误的时间去了医院，选了错误的座位。就好像这是她自己的错。”

　　因加在急诊室接受了两次检查，验尸官发现，在两次检查中，她的情况都应该升级到医生那里。从凌晨4:30到早上7点被“震惊”的工作人员发现，工作人员叫了她三次名字。

　　就在十分钟前，因加的名字在急诊室里最后一次被念出来，因为她没有回应，医生把她登记为出院。

　　调查还详细说明了因加死亡当晚医院承受的巨大压力。

　　诺丁汉郡的助理验尸官伊丽莎白·迪德科克医生称，急诊室“太忙了”，英加到达时，急诊室里有76人在等着，比安全容量的两倍还多。

　　因此，医院采取了一系列措施，防止因加的病例再次发生，并改善患者的治疗效果。这些步骤包括审查分诊制度和人员配备水平，以及安装一个新的公共广播系统。

　　尽管伊内斯对信托基金带来的变化表示欢迎，但她认为这些变化应该走得更远。

　　“这些都是很好的进步，是的，但我认为这还不够，”伊内斯补充道。“我只是无法相信英加必须成为受害者。我不认为这是唯一一个医院人满为患的星期五。”

　　伊内斯决心确保因加的死带来有意义的改变，这是显而易见的。

　　虽然她住在拉脱维亚，但她打算下个月前往英国，希望与卫生部长会面，讨论可以提出的其他措施。

　　曾担任皇家护理学院首席执行官7年的彼得·卡特博士认为，鉴于急诊科面临的压力并不是女王医疗中心独有的，该信托机构采取的措施应该推广到全国。

　　他说:“由于许多急诊室人满为患，有些地方无法观察到人。”

　　“在皇后区，他们有36名病人的容量，但他们实际上有76名病人，这种压力是全国各地所经历的典型压力。

　　“我认为皇后区采取的措施非常、非常明智。重新审视分诊服务，重新检查人员配备水平都是非常明智的举措，有望防止这些可怕的悲剧再次发生。”

　　英国国家医疗服务体系和诺丁汉大学医院信托基金已就此发表评论。