英国国家医疗服务体系(NHS)错过了“三次机会”来挽救一位两个孩子的母亲，这位母亲在拥挤的急诊室等待8小时后癫痫发作，最终死亡。

　　今年1月20日，39岁的因加·鲁布里特在诺丁汉女王医疗中心(QMC)被发现在外套下失去知觉，工作人员给她做检查时，她看起来很健康。

　　这位两个孩子的母亲遭受了“严重的，不可逆转的”脑损伤，两天后死于动脉瘤，导致“大量出血”，手术无法控制，诺丁汉的调查于周三被告知。

　　验尸官伊丽莎白·迪德科克博士说，“头痛有三次机会被认为是比想象中更危险的事情”——第一个111电话;Rublite女士与一位临床医生的电话;和她在急诊室的时光

　　调查得知，Rublite女士在1月19日因突然头痛、颈部疼痛、视力模糊而拨打了111，并抱怨说她感觉“好像被砖头砸了”。

　　她通过电话联系了一位临床医生，医生建议她去医院，她于当晚10点30分左右到达医院。

　　1月20日凌晨，工作人员在急诊室呼叫了三次Rublite女士，并拨打了她的手机，但没有人接听，尽管她的双胞胎妹妹，住在拉脱维亚的伊内斯·布里德说，她的手机上没有未接来电。

　　早上6点50分，工作人员将Rublite女士登记为出院，以为她是自愿离开的，但10分钟后，工作人员发现她“躲在门后，外套盖在脸上，似乎睡着了”。当他们走近看时，她似乎很合适。

　　急诊室护士长卢克·德比(Luke Derby)表示，鲁布利特女士一直坐在主等候区，工作人员从那里走过是“合理的”，但呼救她的人“看不到”她。

　　德比先生说:“我们已经移动了因加坐的椅子，因为从领航员的桌子上看，这些椅子的能见度很低。它们已经被移动了，所以人们不能坐在那里。”

　　他还证实，看到病人头上戴着外套“并不罕见”，尤其是在夜班期间。

　　调查得知候诊室人满为患，因为那天晚上急诊室的最大容量已经超过了。

　　迪科克博士说:“我从调查报告中了解到，当时人群非常拥挤，人数也增加了。我知道这是它的背景，而且已经有一段时间了。”

　　QMC的急诊顾问罗伯特·贾米森(Robert Jamieson)说:“一旦你开始制定所有这些目标，并考虑到完成这些目标的员工数量，这些目标就变得难以实现。”

　　“我们正在与每两小时进行一次观测的需求竞争。需要和下一个人一起做下一件事的持续轰炸意味着这些看起来如此明显的事情不会发生。

　　“我们错过了一个机会，可以看到她是怎样的，她的痛苦是怎样的，她是怎样出现的，但这并没有发生。

　　“不幸的是，因加坐在那里，她没有被击中。

　　“我们已经讨论了很多选择，调查也讨论了很多选择，包括检查谁在该地区，以及管理这个空间。”

　　调查仍在继续。