【编者按】：当四岁女童梅根的尸检报告公之于世，整个社会为之震颤。这不仅是家庭暴力的悲剧，更是系统失灵的警钟。我们习惯用流程搭建保护网，却忘了孩子的哭声从不会按表格填写。从幼儿园到社区服务中心，从警局到儿童保护机构，每个环节都曾与她擦肩而过。当案件沦为档案编号，当伤痕被视作普通管教，我们是否在官僚主义的迷宫中弄丢了最初的使命？这份独立审查报告像一把手术刀，剖开的是制度温床里滋生的集体麻木。今日我们为梅根点燃烛光，更要让这火焰烧穿所有麻木的缝隙——因为每个孩子都值得被真正看见，而非仅仅被记录。

　　新加坡讯：四岁女童梅根·康遭虐致死案，血淋淋揭开了我们如何辜负社会最脆弱群体的残酷真相。

　　儿童保护往往沦为机械流程。我们冒险将孩子们的鲜活生命压缩成零散案例记录和表格，层层上报却石沉大海。

　　2020年2月，在经历母亲及其男友数月殴打、饥饿和精神虐待后，梅根永远停止了呼吸。独立审查委员会10月23日发布的报告显示，她如同从裂缝中坠落，多个机构接连失守，让这场悲剧更显沉重。

　　对我们这些从事儿童保护工作的人而言，这份报告带来宽慰更带来刺痛。宽慰是因为政府最初声明留下太多未解之谜；刺痛则如潮水般汹涌——当此类悲剧发生，负罪感、恐惧与自责在所有肩负相同使命的人心中激荡：我们是否已竭尽全力？是否还能坚守信念继续前行？

　　这不仅是程序漏洞。从幼儿园、社区社工服务到政府机构，全线失守暴露出的深层危机远超个人失误。

　　这是系统性的误判。儿童保护工作充满复杂现实，表象往往具有欺骗性：受虐儿童会被教唆隐瞒真相，施虐者用谎言掩盖暴行，每个家庭都有其扭曲模式。

　　我们需要的是对儿童所处风险环境的全面评估。对梅根遭受伤害的风险评估过于片面，零散的沟通让集体监护的安全网千疮百孔。

　　梅根去世前近一年就出现面部、四肢及臀部多处淤伤，这些严重伤害信号却被轻易放过。幼儿培育署竟全盘采信Beyond社会服务中心的表面报告，仅简单确认孩子"无恙"，在幼儿园确认出勤后便终止追查。

　　当第一份报警记录产生时，梅根已失联逾四个月。调查警官却将此案定性为"低风险管教事件"，显然未能识别持续累积的伤害信号。

　　尽管审查报告指出社会服务中心与儿童保护司的沟通存在模糊地带，但儿童保护司本已掌握多项危险信号：疑似吸毒、违反监护安排、孩子长期脱离看护。可惜这些警报被割裂处理。

　　种种疏漏共同指向系统性的低估模式——程序合规取代了职业敏感，碎片化问责模糊了集体责任。

　　此类悲剧必然冲击系统公信力。若想避免重蹈覆辙，必须将教训制度化。重大案件独立审查是重建公众信任的关键，彰显我们全力从悲剧中汲取教训的决心。

　　为展现国家对儿童安全福祉的坚定承诺，当务之急是依据《儿童与青少年法》设立独立儿童死亡审查委员会。

　　这个法定机构应被赋予权限，可调取涉及儿童生活的所有机构及专业人员的记录。遇儿童死亡案件时，委员会须开展彻查以揪出系统漏洞和错失的干预时机。调查结果及改革建议应公开发布，并由委员会监督落实。

　　美国、香港等地均已设立类似机构，用以识别儿童死亡中的可预防因素，强化公共问责。

　　法定委员会必须公开调查报告，通过透明运作培育持续改进的文化。更重要的是向公众承诺：每个孩子的逝去都不会被漠视。

　　审查委员会为梅根案提出的建议切实必要，但真正的考验在于行动落实。

　　改革不应止步于优化流程或新建框架，必须深入儿童保护生态系统的文化根基与本能反应。

　　这需要解决儿童保护工作者面临的实际困境：案量过载引发的疲劳、绩效压力、沟通壁垒——这些都在侵蚀专业判断力。

　　能力建设需突破核心保护体系。每日与孩子接触的一线人员——幼教老师、医护人员、社区工作者——都应被赋予敏锐察觉异常的能力，并有底气依从直觉采取行动。

　　强大的儿童保护体系，需要每个人都肩负起察觉、行动、质疑的責任。当专业判断与法定机构结论相左时，更要勇于提出挑战。为此，主管部门也必须接纳建设性质疑，尊重不同专业见解，愿意重新评估儿童安全状况。

　　独立审查与流程改革固然重要，但最终目标应是重建超越规程的问责文化、勇气与关怀。

　　这是我们对梅根和所有遭遇类似命运的孩子欠下的债。要让他们的逝去不再是孤立的悲剧，而是推动我们构筑真正值得托付的儿童保护体系的转折点。

　　本文作者黄小丽为儿童援助协会梅尔罗斯之家主任，作为受过专业训练的社会工作者，她在服务低收入家庭及暴力虐待受害者领域拥有丰富经验。