卫生监察员警告说，将精神病人从医院转回社区的不安全做法，正使他们面临再入院和自杀的风险。

　　它还指出了病人出院时在规划和沟通方面的不足，并敦促政府加强《精神卫生法》。

　　议会和卫生服务监察员(PHSO)的报告分析了2020年至2023年期间的100多起投诉，其中发现了精神卫生保健方面的失误。

　　一些问题包括病人家属未被告知他们出院，多个照顾病人的小组之间缺乏沟通，未能对出院请求进行评估，以及记录保存不良。

　　司法特派员罗布·贝伦斯说:“绝大多数从事心理健康服务的专业人员都很努力，每天都表现出他们的承诺和关心。”

　　“然而，我们报告中的故事表明，当错误发生时，人类悲剧就会发生，人们说出来并提出投诉是多么重要，这样就不会再发生。”

　　22岁的泰勒·罗伯逊(Tyler Robertson)就是这样一个故事。

　　在向家人和警察表达了自杀的想法后，他被送往急诊室，但当天晚些时候就出院了。

　　他的家人没有参与这个决定，但司法特派员发现，临床医生应该联系他的家人，因为如果咨询他们的话，风险水平可能会有所不同。

　　罗伯逊先生得到了支持组织的信息，但大多数组织的联系方式都已经过时了。他于2020年7月自杀，离医院不到六周。

　　罗伯逊43岁的母亲尼古拉形容她的儿子是“学校里的小丑”，“总是在笑”。

　　“但那只是一个面具，”她说。“在家里，我们看到了他的挣扎。

　　“他从来没有被诊断出患有精神疾病，但他从很小的时候就有心理健康问题，他要么非常快乐，要么非常沮丧。”

　　自那以后，她成立了“自杀影响家人和朋友无处不在”(safe)支持组织。

　　贝伦斯先生补充说:“延迟病人出院可能会造成伤害，但过早不恰当地让病人出院也会造成伤害。”

　　“很多时候，重点是将病人迅速转移出住院服务。毫无疑问，这至少部分是由于NHS和心理健康服务承受的巨大压力。

　　“但首要任务必须始终是患者的安全。我们知道，不安全的转院可能会产生毁灭性的后果，比如患者陷入重新入院的周期，不幸的是，自杀。”

　　去年6月，19岁的学生格蕾丝·奥马利-库马尔和巴纳比·韦伯以及65岁的学校管理员伊恩·科茨被杀后，护理质量委员会(CQC)宣布对诺丁汉的心理健康服务进行快速审查，随后发布了这份报告。

　　刀男Valdo Calocane患有偏执型精神分裂症，并因精神健康问题多次进出医院。

　　上周，这名32岁的男子因过失杀人罪被判减轻责任，并被送往医院。

　　在此之前，2018年的一份PHSO报告也强调了不适当的转移和善后护理问题。

　　六年过去了，监察专员现在呼吁采取一种“整体的、联合的、以人为本的方法”来进行护理。

　　报告称，监察专员认识到“NHS和更广泛的服务面临巨大压力”，但提出了一些建议，包括英国NHS对从急诊科出院的精神健康患者进行72小时随访检查。

　　目前只对已出院的住院病人进行随访。

　　从心理健康机构出院的人也应该能够选择一个被提名的人来讨论护理过渡的决定，而病人和他们的护理人员应该感到“有权提供反馈，包括投诉”。

　　它还呼吁卫生和社会保障部(DHSC)和英国国家医疗服务体系(NHS England)与患者接触，评估国家法定指导对精神卫生机构出院的潜在影响。

　　贝伦斯补充说:“至关重要的是，患者、他们的家人和护理人员必须倾听他们的意见，并参与决策。”

　　“精神病人是我们社会中最脆弱的群体之一，我敦促政府根据这份报告中的建议采取行动，保护他们的安全，防止同样的失败再次发生。”

　　“《精神卫生法》缺乏进展令人深感失望，我们必须看到它得到加强和优先考虑。”

　　NHS Providers的副首席执行官萨弗隆?科德里(Saffron Cordery)表示，“倾听服务用户及其家人的意见至关重要”。

　　“然而，为了真正解决问题的根源，我们需要确保心理健康服务——以及有心理健康状况的人所依赖的更广泛的服务——得到足够的资金和长期的支持，”她补充说。

　　“投资于工作人员和他们所需的工具以及基于社区的服务，将有助于人们在做好准备的情况下安全出院，并确保他们在家中得到更好的支持。”

　　慈善机构“重新思考精神疾病”的政策和实践主管露西·舍涅格尔说:“从精神健康服务机构出院的人，可能会住进不安全的住房，经济不稳定，或者与家人和朋友疏远，面对这一前景，他们可能会感到焦虑和恐惧，而不是积极。”

　　“这个过程中的错误或疏忽可能会造成毁灭性的后果。

　　“这份报告令人欢迎地关注了服务机构如何通过改善沟通和不同团队合作提供基本护理的方式，来改善他们为重返社区的人们提供的支持。”

　　已经联系了DHSC和英国国民健康服务体系(NHS England)征求评论。