一名退休教师在医院的病房里独自去世，尽管她多次呼救，但她的丈夫说，在对她的死亡进行调查后，她最后的几个小时将困扰他的余生。
珍宁·哈金斯于2022年5月9日凌晨被发现昏迷。六天前，她被送往诺福克和诺维奇大学医院(NNUH)，正在接受中性粒细胞减少性败血症(一种对感染的全身反应)和急性肾损伤的治疗，此前她遭受了2期非霍奇金淋巴瘤化疗的副作用。
我看到的NNUH的一项内部调查指出，珍妮最后一次被观察是在她死亡当晚11点，并被给予国家预警评分(NEWS) 5分，这是一个中等评分，表明应该由具有急性疾病能力的医学专家对病人进行检查。然而，报告发现，该分数没有升级到夜班队，也没有要求进行医疗审查。
直到凌晨2点，珍妮才再次出现，当时她“没有反应”。由于"意外死亡原因不明"，已将其转介给验尸官。
本周在诺福克验尸法庭进行的死亡调查得知，工作人员应该在珍妮的病人评分增加后每小时检查一次。然而，在珍妮去世的时候，只有两名工作人员——一名机构护士和一名医疗助理——在值班照顾34名病人。她68岁。
在向法庭宣读的一份感人的声明中，她69岁的丈夫约翰描述了近半个世纪前在大学里遇见他的妻子。“那是一见钟情。”
在珍妮流产并被诊断患有子宫内膜异位症(一种类似子宫内膜的组织在子宫外生长的疾病)后，这对夫妇认为他们可能永远不会有孩子了。它会导致骨盆剧烈疼痛，使怀孕更加困难。然而，他们的儿子大卫于1981年6月出生。
2013年，Jeanine被诊断患有系统性硬化症，这是一种罕见的无法治愈的慢性自身免疫性疾病，对临床医生来说仍然是一个巨大的挑战。这种病是硬皮病的一种，会导致皮肤变硬、增厚，?有时还会导致肌肉、骨骼、?内脏和血管出现问题。
哈金斯先生是诺里奇的一名会计师，他描述了他妻子被承认进入NNUH导致死亡后发生的悲惨事件。Covid限制意味着他和他的儿子可以一起去看望珍妮。有一次，没有人能告诉哈金斯他的妻子被转移到哪个房间，他花了一个小时寻找她。
随着珍妮的健康状况恶化，她给丈夫发信息说没人会来帮助她。哈金斯在法庭上说:“一天凌晨4点，她惊慌失措地给我打电话。”她说她一直在使用呼叫蜂鸣器，但没有用。我到了医院，没有人让我进去。最后一个送货司机让我进去了。
“我去了她的房间，听到电话蜂鸣器还在响。我给了她一个拥抱，她看到我就松了一口气……她的嘴看起来很糟糕。”
哈金斯说，他妻子的电话蜂鸣器被床单缠住了。“没有任何工作人员进入房间让她平静下来。我买了一些法兰绒，给她洗澡，因为她总是那么热。”
给丈夫喝了点水，两人在一起呆了一段时间后，珍妮让丈夫回家休息。早上7点，她又打了一个“痛苦”的电话，哈金斯先生又一次亲自回来照顾他的妻子。在她去世当晚的下午5点，一位医生打电话给哈金斯先生，说他妻子的健康状况有所好转。凌晨2点35分，医院打来电话说她已经死亡。
珍妮于凌晨2点被发现被自己的呕吐物噎住，没有反应。关于她是躺在床上还是躺在地板上，调查听到了相互矛盾的说法。医护人员花了半个小时试图使她复苏，但无济于事。
“当我知道和我结婚近50年的美丽妻子孤独地死去时，我的生活崩溃了。这将伴随我的余生，”哈金斯在法庭上说。
在法庭上宣读的一份声明中，医院的血液科顾问医生维多利亚·威尔莫特(Victoria Wilmot)说，哈金斯夫人的死“从血液学的角度来看是出乎意料的”。
九名工作人员——包括护士、执业助理和医疗助理(HCA)——本应在事发当晚工作，但由于员工生病，整个部门只有五名工作人员，其中两名在珍妮的病房工作。
HCA的菲利普·托马斯在哈金斯去世当晚照顾她，他告诉法庭，根据信托的政策，他后来无法在每小时内见到哈金斯夫人。
每当每名护士的病人数量超过8名时，对病人的护理就会受到影响。然而，托马斯和被分配到哈金斯夫人所在病房的机构护士要照顾34名病人，直到早上7点日间护理小组开始进来。托马斯先生也不知道珍妮患有硬皮病，这种病会导致她的“手像爪子一样”，使她很难使用呼叫蜂鸣器。
地区验尸官萨曼莎·高沃德说，虽然有必要将一些病人安置在侧室，但需要进行适当的风险评估。
她说:“为珍妮提供的护理是适当的，临床图片显示有改善的迹象。”他们正在制定出院计划。然而，所有的证据都表明，从门口看不到她，所以她向工作人员传达任何需求的唯一方式就是通过呼叫铃。
“当她离开的时候，检查一下它，这样她就可以拿到它，并检查她是否可以激活它，这一点至关重要。”
虽然我承认门铃放在她够得着的地方，但在她被单独留在那个房间之前，并没有检查她是否可以使用它。这并没有发生在5月9日晚上。”
高沃德女士表示，缺乏风险评估可能会对其他被安置在侧室的病人构成风险。
她说:“我被告知，当有人被安置在侧室时，没有进行风险评估。我完全同意有很多理由需要侧室，包括像珍妮这样的病例，病人很脆弱，有感染的风险。
“然而，如果没有风险评估，那么这可能会带来风险。证据是没有检查过珍妮是否可以使用呼叫铃。”
医院的一名病房经理告诉法庭，自从珍妮死后，医院的人员配备水平“显著提高”，目前医院没有护士空缺。她说，护士随后还参加了“病人病情恶化”培训。正在计划为人道主义援助机构开设类似的课程。
尽管高沃德强调，提高人员配备水平和任命一名专职临床教育工作者是积极的一步，但她表示，她仍然“担心”患者的安全。
“虽然我没有发现它们是珍妮死亡的原因，但我很担心。一直令人担忧的是，在将某人单独留在房间之前，没有进行任何风险评估，以确保他们在紧急情况下能够安全地吸引工作人员的注意。
“对于像珍妮这样的人来说，如果有什么事情发生，警报铃是吸引人们注意的唯一方法。我认为，如果有适当的风险评估，这将确保人们在接通或按下呼叫铃方面遇到的任何问题都得到清楚的考虑和记录，并可以在每次轮班时移交和检查。”
高沃德女士的结论是，希金斯女士是自然死亡，主要的医学死因是冠状动脉粥样硬化——这是在她死后才发现的。
医院信托的护士长南希·方丹教授说:“我们对哈金斯夫人的家人表示最深切的哀悼，我们很抱歉错过了让她病情恶化的机会。”
“在她去世后，我们进行了全面彻底的内部调查，并建议根据信托政策，就护理人员对病情恶化的病人和NEWS2(国家早期预警评分)的重要性进行进一步的教育。”我们与家属分享了我们的报告，如果他们有任何其他问题或担忧，我们很乐意与他们进一步交谈。”
哈金斯告诉《卫报》:“有时候我觉得我们一直在试图修复整个支离破碎的NHS。你不应该孤独痛苦地死去，在繁忙的医院里，在最繁忙的病房里。这种事不能再发生了。”
