昨天在利默里克验尸法庭举行的调查中,利默里克大学医院(UHL)的一个“人手不足”的病房里发现了一名老年病人身上的瘀伤和擦伤,这无法解释。
2021年3月13日上午10点30分左右,一名护士在基尔马洛克乌里加尔的单人病房发现了85岁的迈克尔·鲍尔(Michael Power),他已经没有反应了。
他于3月5日入住病房,病情严重,呼吸困难,有慢性阻塞性肺病(COPD)病史,但工作人员一个多小时没有对他进行身体检查。
工作人员注意到鲍尔先生的头部和身体有擦伤和瘀伤,当他被发现在他的房间里没有反应时,但这只是被一个殡仪馆的人标记为担心,并通知了鲍尔先生的家人,这又推迟了他的葬礼,并进行了尸检。
鲍尔先生的家人获得了他的医疗记录,以及他去世当天早上8C病房的监控录像。
监控录像显示,鲍尔是4个孩子的父亲,他于早上6点30分在病房护士站附近“辅助坠落”,但没有记录在案,鲍尔的家人也没有被告知。
工作人员提供的证据表明,他们“人手不足”,并且在压力下试图监测和照顾20名患者,这些患者住在20个单间病房里,在“困难”时期,该病房被指定为新冠肺炎病房。
病房里有一名医疗助理(HCA),护士们要求额外的HCA为鲍尔先生提供一对一的护理,但没有人可用。
在鲍尔家族律师约翰?莫纳汉(John Monaghan BL)的盘问下,在比尔?奥唐纳(Bill O’donnell)律师的指导下,当天上午在病房值班的HCA回答说,她“绝对可以”使用额外的HCA资源,如果她早上需要帮忙照顾的“病人更少”,她本可以花更多的时间陪伴鲍尔。
工作人员表示,鲍尔先生的病情在前几天有所好转,但在3月12日,他似乎神志不清,经常取下为他提供“大量”氧气的面罩。
上午9点15分,一名护士对他进行了检查,但直到上午10点21分才对他进行了身体检查,当时他被发现没有反应,不久就被宣布死亡。
虽然人们认为鲍尔先生在这段时间内没有接受身体检查,但HSE的律师丹尼斯·马尔卡希(Denise Mulcahy BL)在道尔律师事务所凯伦·沃特(Karen Watret)的指导下说,工作人员在经过鲍尔先生的房间时,通过窗户观察他,可以看到鲍尔先生和他的氧气水平。
3月16日的尸检确定,鲍尔先生死于突发性心肺衰竭和严重的限制性肺部疾病,他的妻子克莱尔·鲍尔先于他去世。
一名病理学家为尸检提供了证据,但没有进行尸检,他证实鲍尔身上的擦伤,包括胸部侧面21 × 4厘米的撕裂伤,太阳穴右侧13 × 6厘米的瘀伤,以及右肩、手臂、背部和左臂的瘀伤,“没有生命危险”,“无法与”他的死亡“联系起来”。
病理学家告诉莫纳汉,他不能确定鲍尔的瘀伤是由于一次还是多次跌倒造成的,但两种情况都是“可能的”。
代表HSE的Mulcahy女士说,鲍尔先生受伤的照片已经给验尸官看了,照片是在鲍尔先生死后两天拍摄的。她指出,病理学家证人说,老年人身上的瘀伤通常并不总是立即可见的。
Mulcahy女士在提交给法庭的文件中说,死因是急性心肺衰竭。
利默里克验尸官约翰·麦克纳马拉说,他承认在这起案件中存在“明显的沟通失误”,并作出了“叙述性判决”。
麦克纳马拉先生说:“人们可以把矛头指向新冠病毒,但应该通知鲍尔一家,让他们了解父亲的病情——没有别的办法。”
约翰·莫纳汉说,鲍尔一家“在他们父亲最后的几个小时里,他没有得到一对一的照顾,他们没有得到道别的机会,也没有事先得到他病情恶化的警告,这让他们感到不安”。
迈克尔·鲍尔的成年子女(从左至右:女儿珍妮特、玛丽-克莱尔、儿子德斯和乔)
他说,突然得知父亲去世的消息时,这家人“非常震惊”,“没有解释的瘀伤加剧了这种震惊,他们仍然对父亲的护理缺乏清晰度和透明度感到不安”。
死者的儿子乔·鲍尔说:“我们相信我们父亲的死是可以避免的,UHL未能充分解释我们父亲的死亡。”
鲍尔在法庭上无可争议的证词中表示,“最令人不满意的”是,他的家人没有被要求参与对他父亲死亡的UHL内部调查,而且“调查小组甚至从未看过我们父亲身上瘀伤的照片”。
他说,UHL关于他们父亲的案件的投诉程序已经“停止了两次”,“调查被HSE推迟了”。
鲍尔先生说:“迈克尔·鲍尔是一位好父亲、好丈夫和好祖父,他身上的瘀伤是一位殡仪馆的人在把他的尸体送还验尸时发现的。”
“迈克尔·鲍尔应该得到更好的待遇,我们应该得到更好的待遇,参加UHL的人应该得到更好的待遇,”他总结道。