西雅图——一封保险公司寄来的信装在一个洁白的信封里。为詹妮弗·科恩(Jennifer Cohen)的儿子进行的8000美元心理评估中，Premera BlueCross只支付3.24美元。

　　科恩说，她的家人代表他们17岁的孩子向保险公司提出了120多项索赔，这是其中一项。科恩从童年早期就经历了严重的焦虑、抑郁、多动症、强迫症和自残行为。

　　在一次又一次的否认之后，肖reline一家为儿子的护理花费了25万美元，其中包括2021年至2022年期间为期三个月的荒野治疗计划和12个月的住院治疗计划的费用。

　　他们的故事对华盛顿人和全国有精神健康问题的人来说都很熟悉。要想让保险公司为就诊和治疗买单，可能需要了解联邦和州法律，了解保险计划的细节，还要花大量的时间来辩论拒绝。

　　联邦和州法律要求保险公司将精神健康和物质使用障碍的治疗和服务纳入与身体健康问题相当的水平。然而，由于历史上对精神健康的漠视和执法措施不力，文件、数据和坊间投诉显示，保险公司往往无法兑现这一承诺。

　　由此产生的负担沉重地落在了患者身上，他们报告说，他们经常难以负担得起治疗费用:根据2023年美国精神健康报告，在全国范围内，近60%面临治疗障碍的精神疾病患者表示，高昂的费用和缺乏医疗保险是因素。

　　卫生政策研究组织KFF副总裁、患者和消费者保护项目联席主任Kaye Pestaina说:“历史上存在差异的原因只是人们认为心理健康护理(对保险公司来说)成本更高。”例如，一些身体疾病，如腿骨折，可以通过直接治疗来解决，而抑郁症患者可能需要尝试多种药物。

　　但研究发现，治疗心理健康并不一定更昂贵。就像成瘾的人可能会复发，需要多次治疗一样，处于缓解期的癌症患者也可能发现癌细胞又回来了。

　　心理健康保险覆盖范围的差异往往让人们面临一个不可能的选择:要么不去接受迫切需要的治疗，要么自掏腰包承担数千美元的费用。

　　她说，对科恩一家来说，这一前景去年变成了现实。去年12月，面对越来越多的医疗账单，她说她和丈夫无法支付抵押贷款，只能靠家里的钱度日。

　　科恩说:“我们可能永远负债累累。”“我不能退休了。”

　　2008年通过的一项联邦法律规定，如果雇主的保险计划包括心理健康服务，它必须适用与医疗和外科服务同等的保险范围。华盛顿州保险专员办公室的高级政策顾问简·拜尔(Jane Beyer)说，2005年首次通过的华盛顿州精神健康平等法规定，由该州监管的计划必须涵盖精神健康服务。

　　该法案称，对于焦虑和成瘾等脑部疾病，患者应该享有与身体其他部位疾病相同的共付额、免赔额和治疗次数。

　　这里有一个例子:一个糖尿病昏迷的病人不会被拒绝紧急医院治疗，并告诉他首先要节食。因此，有严重心理健康危机的人不应该被送出急诊室，并被告知先尝试谈话治疗。

　　但是，尽管法律已经成文，精神健康倡导者表示，平等仍然没有实现。

　　确定精神和身体健康之间是否存在均等是复杂的:每个病例和诊断都不同。但咨询研究公司Milliman研究了这个问题，部分原因是研究了人们去网络外提供者的频率，并在2019年报告称，它发现“在获得行为医疗保健方面的差距越来越大”。

　　分析发现，在华盛顿，近40%的人报告说，他们在门诊行为健康护理网络之外就医，而在身体护理网络之外就医的人不到4%。

　　这种趋势已经存在了几十年，在获得和保持平等覆盖方面面临着历史性的挑战。约翰·f·肯尼迪(John F. Kennedy)总统的政府发起了平等的努力，但在上世纪80年代罗纳德·里根(Ronald Reagan)总统执政期间，这些授权基本上被撤销了。

　　现行的联邦平价立法在2008年金融危机期间成为法律，当时它被附加在7000亿美元的刺激计划中。它的命名是为了纪念两位在20世纪90年代推动平等法案的两党参议员:皮特·多梅尼奇(Pete Domenici)，他的女儿患有精神分裂症，保罗·威尔斯通(Paul Wellstone)，他的兄弟患有精神疾病。

　　精神健康倡导组织肯尼迪论坛(Kennedy Forum)的首席政策顾问戴维·劳埃德(David Lloyd)说，“这是一项非常强有力的法律，但没有得到积极执行。”

　　看看向华盛顿保险专员办公室提交的投诉，就会发现该州在执法方面存在着多么持续和严重的问题:2019年至2023年初提交的215多起投诉是关于心理健康方面的保险障碍，在许多情况下，这些人最终有权获得保险。拜尔和其他专家说，这些投诉可能只代表了经历过问题、了解办公室并有时间写信的一小部分人。

　　在投诉中，人们报告说，他们的计划突然发生了变化，保险公司决定不再提供服务或药物，或者他们找不到满足他们需求的网络内提供者，或者他们不得不过度证明需要治疗。有时，简单的电脑错误会导致几个小时的电话通话。

　　在某些情况下，生命受到威胁。一个人在2020年7月报告说，他“很难为他的妻子获得治疗，结果他的妻子极度痛苦，有自杀倾向。”另一个人在2022年3月表示，她的保险公司“拒绝批准我在精神病院住院两天以上，即使我有自杀倾向。”

　　科恩说，她的儿子从4岁起就一直在与心理健康作斗争。“他只是非常生气。每一次互动都是一场战斗。”

　　《西雅图时报》没有透露她儿子的姓名，因为他还未成年，为了保护他的隐私。

　　从五年级开始，他的父母让他接受了一系列治疗，包括强化门诊项目、团体治疗，以及针对儿童焦虑的循证治疗中心。科恩说:“我们什么都试过了。

　　2019年，13岁的他试图自杀。他得到了及时的治疗，但疫情和相应的网络学校转型又让他倒退了，他陷入了深深的抑郁。大多数时候，他都不登录上课。他的父母说，他和公立高中的讨论基本上没有结果。

　　在华盛顿，13岁及以上的青少年在没有父母同意的情况下有权退出心理健康治疗，也有权开始接受治疗。他的父母认为他不会自愿接受治疗，可能会自行检查。据其网站介绍，他们决定在2021年将他送到科罗拉多州的一个名为“开放天空”的荒野治疗项目，该项目指导学生进行正念冥想，并利用徒步旅行等户外活动来刺激身心健康。

　　在完成这个项目后，科恩的儿子进入了犹他州的盖特韦学院(Gateway Academy)，这是一家住院治疗中心。

　　当科恩开始接受治疗时，他的家人在普雷梅拉蓝十字投保，这是她丈夫的雇主提供的保险公司。在该计划下，只有荒野项目的治疗部分被覆盖。她说，保险公司支付了大约4100美元，《西雅图时报》查阅的账单和保险文件显示，科恩和她丈夫被收取了大约6.6万美元。Premera以“部分住院”的方式支付Gateway的部分费用，这是大多数住院治疗项目的典型做法。科恩每个月的护理费用约为1.3万美元，文件显示，Premera支付了其中约8400美元。

　　然后，大流行迫使科恩和她的丈夫寻找新工作。当她在2021年9月找到一份为国家工作的新职位时，她的儿子正在接受治疗性教育，她的家人改用了摄政蓝盾统一医疗计划。

　　从一开始，Regence就拒绝为她儿子在Gateway的治疗买单。

　　这名少年的精神科医生给Regence写了一封信，《纽约时报》看到了这封信，信中说，他“身体机能太差，无法在门诊接受治疗”，“单靠额外的药物改变”并不“足以带来改变”。

　　但根据科恩向《纽约时报》提供的一封拒绝信，这家保险公司表示，科恩的儿子不符合因精神疾病而表现出“严重功能障碍”的标准，比如表现出干扰家庭、工作、学业或与年龄相适应的活动的行为。

　　科恩准备自掏腰包支付野外治疗的费用，但她没想到还要支付Gateway住院治疗中心的全部费用。文件显示，在Regence承保期间产生的近8.2万美元的费用中，这家人在上诉后最终从保险公司获得了不到5000美元的赔偿。

　　Regence的发言人莫妮卡·格雷厄姆(Monica Graham)以“尊重会员隐私”为由，拒绝对这名青少年的案件发表评论。

　　保险计划通常通过确定治疗是否在医学上是必要的来确定保险范围。在华盛顿，相关规定要求保险公司做出“与普遍认可的标准一致”的决定。

　　美国第九巡回上诉法院正在审理的一个重大案件正在测试这一前提的界限及其对华盛顿保险公司的影响。在威特诉联合行为健康案(Wit v. United Behavioral Health)中，法官正在审查保险公司联合医疗(United Healthcare)是否违反了对患者的承诺，即它将使用普遍接受的医疗标准来决定行为健康服务的覆盖范围。诉讼称，相反，它使用了自己的基于成本的指导方针。

　　加州的一名法官于2019年做出了一项具有里程碑意义的决定，裁定美联航不恰当地否认了行为健康索赔。

　　然而，在2022年，包括华盛顿州在内的第九巡回法院的一个由三名法官组成的小组推翻了这一命令，裁定美联航做出承保决定的方法“并非不合理”。上诉仍在进行中。

　　另一个探究平等限度的法庭案件预计将于9月在华盛顿最高法院开庭审理。在一起针对Premera Blue Cross的案件中，原告将辩称，Premera排除了荒野治疗项目，违反了心理健康平等法。西北卫生法倡导组织(Northwest Health Law Advocates)的执行董事珍妮特·瓦隆(Janet Varon)说，普雷梅拉认为，在这种情况下，消费者不能起诉。她正在为此案撰写法庭之友简报。

　　在一份电子邮件声明中，Premera的代表阿曼达·兰斯福德(Amanda Lansford)表示，该公司对“被送往监管保护最少的州的无执照项目的儿童的福祉”感到担忧，他指的是“问题青少年产业”是一个由监管松散的治疗寄宿学校、住院治疗中心、荒野项目和新兵训练营组成的网络。她说，Premera涵盖了为青少年提供“安全有效”医疗保健的项目。

　　其他监督平等要求的努力正在联邦一级进行。上个月，乔·拜登(Joe Biden)总统的政府出台了新规定，将迫使保险公司研究患者治疗后的健康状况。目的是确定福利是否被平等地分配。

　　一旦收到拒绝，病人可立即求助的是向保险公司提出上诉。但当一个人已经在与自己的心理健康作斗争时，就很难找到为自己辩护的意愿。

　　贝尔维尤一家精神病诊所的执业护士萨拉·阿普尔盖特(Sarah Applegate)说:“他们没有足够的情感资源来与保险公司抗争。”

　　此外，专门研究残疾人权利的华盛顿律师埃莉诺·汉伯格(Eleanor Hamburger)说，上诉程序并不是为了让申诉人受益而设计的。

　　汉堡包说，如果保险公司没有及时对上诉作出回应，或者在拒绝时使用了错误的标准，或者以错误的方式解释医疗必要性，“消费者除了起诉之外，几乎没有什么办法能让保险公司遵守法律”。在她的职业生涯中，这位律师参与了超过25起关于州和联邦精神健康平等法的集体诉讼。

　　但是汉堡包说，法官们“喜欢把事情弄清楚”，而医疗需要的标准并不总是明确的。“这些都是棘手的问题。”

　　在最初被驳回后，科恩提出了上诉。一个由两名医生组成的小组检查了这个家庭的情况——这是华盛顿大多数商业保险公司的一个相当标准的程序。

　　当有人上诉时，没有参与原始决定的临床医生或团体会审查额外的医疗记录和其他信息，以确定是否应该撤销决定。例如，Premera的监管服务主管里奥哈斯(Rita Riojas)说，该公司利用自己的内部政策和名为InterQual的筛选工具做出这些决定，该工具可以平衡医疗需求和盈亏公式。

　　客户不应该害怕上诉，Premera临床评估经理蒂芙尼·鲁格斯格(Tiffany Ruegsegger)说。她说，“员工对顾客的需求感同身受”，并希望帮助会员获得护理。“不要犹豫，伸出手来。”

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　　上诉对患者来说是成功的:KFF在2021年发现，HealthCare.gov会员的保险公司在上诉后撤销了约40%的拒绝。

　　在上诉程序之外，寻求帮助的系统是一个迷宫，分散在联邦和州机构之间。

　　客户可以向华盛顿的OIC投诉，OIC可以进行调查并强制执行，但该州只对华盛顿约20%的医疗保健计划拥有管辖权:完全保险的小型和大型团体计划(企业为员工从保险公司购买)，以及在医疗保健交易所购买的个人计划。

　　亚马逊(Amazon)、波音(Boeing)和微软(Microsoft)等大多数大型雇主都提供不受OIC管辖的自我保险计划，而且监管有限。

　　科恩试图将她的家人的案件提交给州OIC，但不属于其管辖范围。相反，因为她为州工作，她的计划受华盛顿医疗保健管理局的监管。到那时，科恩说她“太累了”，无法继续为自己的案子辩护。

　　OIC的拜尔说，患者面临的另一个问题是，该系统大多是反动的。通常是消费者的投诉“促使我们进行调查，并最终采取执法行动，因为我们不可能无处不在”。

　　美国政府问责局2019年的一份报告质疑了平等执法工作的有效性，并表示州政府过于依赖投诉。在对所有50个州的调查中，政府问责局发现各州进行审查的频率和类型存在很大差异。

　　州众议员劳伦·戴维斯(Lauren Davis)表示，OIC的运作方式主要是一个投诉驱动的系统，这是一个“根本问题”。

　　戴维斯说:“我们需要一个更好的心理健康平等执行机制，而不是那些受到不适当对待的人的责任。”

　　打否决书的尾巴很长。“我们已经处理这个问题一年多了，”科恩说。

　　为了支付账单，科恩和丈夫申请了15万美元的房屋净值信贷额度;他们说，他们每个月要支付大约960美元的可变利率利息。他们还说，他们动用了儿子的529大学储蓄计划，耗尽了自己的积蓄。

　　她说:“我们一直很善于理财，小心谨慎，然后我们以为我们将不得不申请破产。”

　　科恩说，像任何青少年一样，她的儿子仍然有挑战的时刻。有时他觉得自己很强壮;有一天他想回到开放天空和门户。不过，科恩说，如今她全家的沟通和应对能力都更强了。

　　她说，最终，这种治疗救了她儿子的命。

　　“如果让我再来一次，我会的，”她说。

　　本文由新闻与妇女专题讨论会健康新闻奖学金资助，并得到英联邦基金的支持。